DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
per Autorizzazione allo Scarico
(da compilare per nuovo,  rinnovo o voltura  di precedente Autorizzazione allo Scarico)

In applicazione dell’art. 47  D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, 
Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	In qualità di:	

	proprietario/comproprietario conduttore	
	Conduttore non proprietario	
	gestore/mandatario di consorzio, unione, accordo (allegare copia dell’atto)	
	titolare/legale rappresentante della ditta/società:	
     	
con sede in	     	via	     	n.	     	
legittimata in quanto	  proprietaria conduttrice       conduttice non proprietaria	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	

CHIEDE 
ai sensi del D.Lg. vo n° 152 del 03/04/2006, della L.R. n° 27 del 15/05/1986 e delle normative di riferimento vigenti in materia

 AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER NUOVO IMPIANTO 

 AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER REGOLARIZZAZIONE IMPIANTO ESISTENTE 

 RINNOVO QUADRIENNALE PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE
Autorizzazione rilasciata il ...................... n. ..........
(allegare solo: DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI MODIFICHE DELLO SCARICO E CORRETTA MANUTENZIONE) 

 VOLTURA PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE
Autorizzazione rilasciata il ........................... n. ............ precedentemente intestata a: ………………………………………………………
(allegare solo: DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI MODIFICHE DELLO SCARICO E CORRETTA MANUTENZIONE, ATTO DI TITOLARITÀ DELLO SCARICO) 
 AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER MODIFICA IMPIANTO AUTORIZZATO
Autorizzazione rilasciata il ........................... n. ............ 
 AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI PISCINA 

Per l’immobile sito nella via/C.da ………………………………. n. ……………. Identificato al Catasto Fabbricati foglio di mappa ……… particella/e ……………… categoria catastale …………………… classe ………………

DICHIARA
di essere a conoscenza che: 
 il rilascio dell’autorizzazione è preliminare e propedeutico nell’ambito di atti autorizzativi in materia edilizia;
 l'autorizzazione all'utilizzo dell'impianto verrà rilasciata in conformità ai progetti approvati e/o asseverati, in quanto sia l'idoneità dell'impianto che il rispetto dei criteri tecnici e delle norme di salvaguardia previsti dalla normativa specifica, è attestata dal progettista abilitato che ha redatto e sottoscritto il progetto stesso;
 i lavori e le attività soggette ad autorizzazione devono essere eseguiti entro il termine massimo previsto dal titolo edilizio connesso alle opere;
 gli scarichi in ambiente non sono sottoposti alla disciplina della Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) ai sensi del DPR n.59/2013; 
SI IMPEGNA A
comunicare ogni variazione della titolarità dello scarico;
 rendere accessibili tutti gli scarichi, predisponendo idonei pozzetti di ispezione e campionamento prima e dopo il sistema di trattamento;
 verificare la validità della propria autorizzazione e a controllarne la scadenza. il rilascio dell’autorizzazione è preliminare e propedeutico nell’ambito di atti autorizzativi in materia edilizia;
 l'autorizzazione all'utilizzo dell'impianto verrà rilasciata in conformità ai progetti approvati e/o asseverati, in quanto sia l'idoneità dell'impianto che il rispetto dei criteri tecnici e delle norme di salvaguardia previsti dalla normativa specifica, è attestata dal progettista abilitato che ha redatto e sottoscritto il progetto stesso;
 i lavori e le attività soggette ad autorizzazione devono essere eseguiti entro il termine massimo previsto dal titolo edilizio connesso alle opere;
 gli scarichi in ambiente non sono sottoposti alla disciplina della Autorizzazione Unica Ambientale (AUA) ai sensi del DPR n.59/2013; 

ALLEGATI ALLA PRESENTE RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE 

 ELABORATO PROGETTUALE (redatto da tecnico abilitato)

 RELAZIONE TECNICA (redatta da tecnico abilitato)

 RELAZIONE GEOLOGICA (redatta da geologo abilitato)

 PARERE O AUTORIZZAZIONE DEGLI ENTI PREPOSTI 

 ATTO COMPROVANTE IL TITOLO DI PROPRIETA’ ecc. 

 AUTORIZZAZIONE VINCOLO IDROGEOLOGICO n°…………… del …………..… 

 ALTRI PARERI VINCOLANTI (vedi scheda tecnica) 

  IN CASO DI RINNOVO, VOLTURA E REGOLARIZZAZIONE SCARICO ESISTENTE 

 DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI MODIFICHE SCARICO E CORRETTA MANUTENZIONE
riferimento a pratiche edilizie attualmente in corso : 

autorizzazione  n. …………………………del  …..……. 

Dichiaro di essere informato, ai sensi del D.Lgs.196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, autorizzandone il trattamento e la pubblicazione che avverrà nel rispetto della tutela alla riservatezza dei cittadini, secondo quanto disposto dal D. Lgs. n. 196/03 in materia di protezione dei dati personali come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018 n. 101 contenente disposizioni per l’adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del DPR 445 del 28/12/2000 (6). 
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (Pec) ……………………………………………………………………….

POSTA ELETTRONICA ORDINARIA ……………………………………………………………………….

  Allega a norma dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 del alla presente fotocopia  (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:
	n.	     	
rilasciato in data	     	da	     	

Campofiorito lì …………………..		

      FIRMA DEL DICHIARANTE